活  动  名  称

活  动  内  容

起  止  时  间

活  动  地  点

参  加  人  数

安全防范措施和安全稳定承诺目标

责  任  主  体

责任单位：（盖章）                

责任单位主要负责人：（签字）

责  任  单  位

学校分管领导意见

责任单位学校分管领导签字：              年  月  日

保  卫  处

意          见

保卫处领导签字：              

年  月  日（保卫处盖章）

学  校  分  管

保卫工作领导意见

学校分管保卫工作领导签字：             年  月  日